La menopausia por ser un período fisiológico de la mujer, que corresponde al de envejecimiento, no debería teóricamente estar asociada a un concepto de tratamiento, sin embargo muchas mujeres en esta etapa de la vida consultan médico por diferentes razones y el médico, por muy fisiológico que considere el tema, deberá manejar diferentes herramientas terapéuticas según la sintomatología principal, realizando en forma simultánea un enfoque dirigido principalmente al riesgo.
El tratamiento debe ser diseñado en forma individual para cada paciente, partiendo por enfrentar con una mayor prioridad sus temores, motivaciones y aquello que le altera más su calidad de vida. Luego se deberá ponderar en base a sus antecedentes familiares, personales, factores de riesgo y hábitos, aquella terapia que le brinda más beneficios y menos riesgos.
El tratamiento debe ser diseñado en forma individual para cada paciente, partiendo por enfrentar con una mayor prioridad sus temores, motivaciones y aquello que le altera más su calidad de vida. Luego se deberá ponderar en base a sus antecedentes familiares, personales, factores de riesgo y hábitos, aquella terapia que le brinda más beneficios y menos riesgos.
LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA MENOPAUSIA
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Los cambios en los estilos de vida
Los cambios positivos en los estilos de vida tienen un impacto enorme sobre la salud. Una estrategia individualizada para modificar los estilos de vida es un elemento esencial dentro de un plan terapéutico. Estos ajustes en la selección de los estilos de vida incluyen el uso de drogas (no fármacos), el ejercicio, la nutrición, el manejo del peso y la reducción del estrés.
Los cambios en los estilos de vida
Los cambios positivos en los estilos de vida tienen un impacto enorme sobre la salud. Una estrategia individualizada para modificar los estilos de vida es un elemento esencial dentro de un plan terapéutico. Estos ajustes en la selección de los estilos de vida incluyen el uso de drogas (no fármacos), el ejercicio, la nutrición, el manejo del peso y la reducción del estrés.
El Uso de Drogas
El uso de tabaco al igual que el uso excesivo del alcohol y la cafeína, contribuyen para una salud deficiente. El fumar aumenta el riesgo de enfermedad del corazón y del pulmón, de osteoporosis y el cáncer de pulmón. Puede duplicar el riesgo de la enfermedad de Alzheimer y de otras enfermedades mentales similares.
El uso de tabaco al igual que el uso excesivo del alcohol y la cafeína, contribuyen para una salud deficiente. El fumar aumenta el riesgo de enfermedad del corazón y del pulmón, de osteoporosis y el cáncer de pulmón. Puede duplicar el riesgo de la enfermedad de Alzheimer y de otras enfermedades mentales similares.
El Ejercicio Adecuado
El ejercicio adecuado es un ingrediente crucial, muchas veces, ausente de la vida diaria. Caminar, correr, el ejercicio aeróbico, bailar, son algunas actividades que ayudan al corazón, a los huesos, a los músculos, al equilibrio y al peso.
El ejercicio adecuado es un ingrediente crucial, muchas veces, ausente de la vida diaria. Caminar, correr, el ejercicio aeróbico, bailar, son algunas actividades que ayudan al corazón, a los huesos, a los músculos, al equilibrio y al peso.
Dieta Saludable
Una dieta balanceada baja en grasas saturadas y alta en granos enteros, frutas y vegetales, agua, vitaminas y minerales adecuados contribuyen a una buena salud. Las mujeres en la perimenopausia y después de ésta se preocupan de manera especial por lo que comen, debido a que tanto las enfermedades del corazón como la osteoporosis se afectan por la dieta.
Una dieta balanceada baja en grasas saturadas y alta en granos enteros, frutas y vegetales, agua, vitaminas y minerales adecuados contribuyen a una buena salud. Las mujeres en la perimenopausia y después de ésta se preocupan de manera especial por lo que comen, debido a que tanto las enfermedades del corazón como la osteoporosis se afectan por la dieta.
El Manejo del Peso
El sobrepeso aumenta el riesgo de enfermedad cardiaca e invita a otras enfermedades, como la diabetes y la artritis. La localización más peligrosa de grasa corporal para la salud del corazón es la cintura y el estómago. Según la mujer de mediana edad envejece, aumenta dos libras por año. Ser demasiado delgada, tampoco, es saludable.
El sobrepeso aumenta el riesgo de enfermedad cardiaca e invita a otras enfermedades, como la diabetes y la artritis. La localización más peligrosa de grasa corporal para la salud del corazón es la cintura y el estómago. Según la mujer de mediana edad envejece, aumenta dos libras por año. Ser demasiado delgada, tampoco, es saludable.
La Reducción de Estrés
El estrés prolongado puede tener un efecto severo sobre la salud. La respiración abdominal lenta y profunda puede aumentar la relajación. Reducir el estrés y sacar tiempo para relajarse diariamente es beneficioso. La mujer necesita prestarse atención, tanto física, como espiritual.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El estrés prolongado puede tener un efecto severo sobre la salud. La respiración abdominal lenta y profunda puede aumentar la relajación. Reducir el estrés y sacar tiempo para relajarse diariamente es beneficioso. La mujer necesita prestarse atención, tanto física, como espiritual.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1. Terapia hormonal de sustitución (THS)
La THS se utiliza para el tratamiento o la prevención de ciertos síntomas asociados a la menopausia, con el objetivo de compensar la pérdida fisiológica de estrógenos durante este periodo.
Existen dos formas típicas de THS:
A.- Monoterapia estrogénica:
Actualmente queda reservada a las mujeres histerectomizadas, donde no hay preocupación por el riesgo de cáncer de endometrio.
B.-. Terapia combinada (estrógenos + progestágenos):
La adición de progestágenos durante 10-12 días al mes reduce el riesgo de carcinoma y lo iguala a la población general. En mujeres con predominio de efectos androgénicos se emplean progestágenos con acción antiandrogénica como ciproterona, dienogest o nomegestrol.
2. Estrógenos
http://www.infodoctor.org/rafabravo/guiamenopausia.pdf
- Clasificación:
• Estrógenos naturales: 17β-estradiol, estriol, estrona
• Estrógenos equino conjugados (ECE)
• Estrógenos sintéticos: etinilestradiol, mestranol, tamoxifeno, SERMs
- Dosis http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v70n5/art11.pdf
- Estrógenos usados en THS
- Clasificación:
• Estrógenos naturales: 17β-estradiol, estriol, estrona
• Estrógenos equino conjugados (ECE)
• Estrógenos sintéticos: etinilestradiol, mestranol, tamoxifeno, SERMs
- Dosis http://www.scielo.cl/pdf/rchog/v70n5/art11.pdf
- Estrógenos usados en THS
Los principios activos más utilizados son:
• Estriol
• Estrógenos equinos conjugados (EC): Ampliamente usados desde hace muchos años en TRH. Son extraídos de orina de yegua preñada por lo que no son un producto puro sino una combinación de sustancias con efecto estrogénico que se diferencian de los estrógenos comunes en que son insaturados en el anillo B y no se forman del colesterol, sino que por una vía alternativa. Estas sustancias son: La equilina, equilenina, la 17 a Dihidroequilina, 17 b dihidroequilina, la 17 a dihidro equilenina, la 17 b dihidroequilenina y la delta 8 estrona. Existen argumentos que indican que los EC tienen entre 2 a 8 veces más actividad que la estrona y el estradiol micronizado, tienen además una gran afinidad por los receptores de estrógenos expresados en las siguientes escala comparativa, que va de mayor a menor afinidad:
-17 b dihidroequilina
-17 b estradiol
-17 b dihidroequilenina
-Estrona
-Equilina
-17 a dihidroquilina
-17 a estradiol
-Delta 8-17 estradiol
-17 a dihidroequilenina
-Equilenina
-Delta 8 estrona
• Estradiol (valerianato o 17β-estradiol)
3. Progestágenos
• Estriol
• Estrógenos equinos conjugados (EC): Ampliamente usados desde hace muchos años en TRH. Son extraídos de orina de yegua preñada por lo que no son un producto puro sino una combinación de sustancias con efecto estrogénico que se diferencian de los estrógenos comunes en que son insaturados en el anillo B y no se forman del colesterol, sino que por una vía alternativa. Estas sustancias son: La equilina, equilenina, la 17 a Dihidroequilina, 17 b dihidroequilina, la 17 a dihidro equilenina, la 17 b dihidroequilenina y la delta 8 estrona. Existen argumentos que indican que los EC tienen entre 2 a 8 veces más actividad que la estrona y el estradiol micronizado, tienen además una gran afinidad por los receptores de estrógenos expresados en las siguientes escala comparativa, que va de mayor a menor afinidad:
-17 b dihidroequilina
-17 b estradiol
-17 b dihidroequilenina
-Estrona
-Equilina
-17 a dihidroquilina
-17 a estradiol
-Delta 8-17 estradiol
-17 a dihidroequilenina
-Equilenina
-Delta 8 estrona
• Estradiol (valerianato o 17β-estradiol)
3. Progestágenos
http://www.infodoctor.org/rafabravo/guiamenopausia.pdf
La única razón para indicar progestinas en la TRH es la protección endometrial en la paciente que conserva su útero. Si a una paciente con útero se le administran estrógenos sin progestinas, tiene un riesgo relativo (RR) de 2.4 en 1 a 2 años de tener un cáncer de endometrio y este riesgo llega de 8 a 10 veces después de los 10 años. Existen muchos tipos de progestinas con algunos matices discretos en cuanto a sus efectos. Lo que debemos pedir a una progestina para escogerla como parte de la TRH es:
a) Proporcionar protección endometrial con buen perfil de sangrado o amenorrea
b) Mínimo impacto metabólico (perfil lipídico, riesgo coronario)
c) Efecto neutral en el peso corporal
d) Mínimos efectos en el comportamiento (cambios de humor, disminución de la líbido)
e) Buena calidad de vida.
La THS exclusivamente a base de progestágenos se ha empleado para aliviar los síntomas vasomotores en mujeres obesas, ya que estas últimas poseen elevadas concentraciones circulantes de estrógenos libres, que se originan fundamentalmente en la grasa periférica por conversión de la androstendiona suprarrenal en estrona. Los más utilizados son:
- Progesterona micronizada.
Se puede usar por dos vías:
- ORAL: como TSH, se absorbe bien, con dosis de 100, 200 mg. Tienen una semivida muy corta y la cantidad de producto absorbido varia mucho de una mujer a otra.
- VAGINAL: es una buena alternativa a la vía oral, evita el paso hepático y mantiene unos niveles estables en plasma. Es aconsejable administrarla por la noche porque puede producir somnolencia.
4. Derivados de la Progesterona
Derivados Pregnano o Progesterona simil (17-hidroxiprogesterona C21) http://www.cedip.cl/documentos/archivos/39.pdf
- Acetato de Medroxiprogesterona (AMP):
Tiene efecto gestagénico, antiestrogénico y muy débilmente androgénico, con escaso efecto sobre el metabolismo lipídico y de los hidratos de carbono.
- Dihidrogesterona:
Se absorbe bien por vía oral. Tiene gran afinidad por los receptores de la progesterona, no tiene efecto androgénico y es antiestrogénico. No produce alteraciones metabólicas.
- Medrogestona:
Semejante a la dihidrogesterona pero con mayor potencia antiestrogénica. Pocos efectos metabólicos.
- Megestrol acetato
- Clormadinona acetato
- Ciproterona acetato
Derivados del 19 Norpregnano (19-norprogesterona)
5. Derivados de la Testosterona
Derivados etinilados de la progesterona o derivados de la 19 nortestosterona. http://www.cedip.cl/documentos/archivos/39.pdf
De primera generación: Estranos, por tener un cierto efecto estrogénico.
- Noretisterona. Se absorbe bien por vía oral, pero tiene efecto de primer paso hepático, por lo que sólo se usa el 50-60% de la dosis administrada. Produce un patrón lipídico desfavorable.
De segunda generación:
- Levonorgestrel. Tiene efectos metabólicos indeseables sobre los lípidos y los hidratos de carbono. Tiene un carácter androgénico.
De tercera generación:
- Desogestrel, Gestodeno, Norgestimato. Son más selectivos y potentes, con buena absorción y escasos efectos androgénicos.
Testosterona vía vaginal en tratamiento de la menopausia.
Esta indicado vía vaginal al 2 % en el tratamiento de la hipertrofia vulvar y otros trastornos postmenopáusicos. Se aplica dos o tres veces al día durante seis semanas o hasta que desaparezcan los síntomas. Posteriormente es suficiente aplicarlo dos veces por semana.
Tibolona:
Es un esteroide sintético derivado de la noretisterona. Actúa como gonadomimético. Predomina la actividad como progestágeno, con acción moderada estrogénica, gestagénica y leve como andrógeno. No tiene actividad biológica por si misma, sino a través de sus metabolitos.
Una vez absorvida es rápidamente metabolizada en la 3alfaHidroxiTibolona y la 3betaHidroxiTibolona, las cuales se pueden encontrar en forma inactiva, en formas sulfatadas. Hay un tercer elemento, que es el Delta4Isómero, que deriva de la Tibolona directamente o de los 3alfaHidroxiderivados.
Esta especialmente indicado en miomas o antecedentes de endometriosis. Frena la pérdida de masa ósea en mujeres posmenopáusicas. En la osteoporosis posmenopáusica establecida aumenta la DMO en la columna lumbar. Los efectos sobre la reducción de la incidencia de fracturas todavía no han sido demostrados.
Está indicada en las mujeres que además de riesgo de fracturas presentan trastornos vasomotores y/o sintomatología urogenital, además de mejorar el estado de ánimo y la libido por su actividad androgénica.
La dosis es de 2.5 mg/día vía oral y de forma continuada. Tiene la ventaja sobre los estrógenos en que produce sangrado, estos pueden ser un inconveniente debido a que pueden ser sangrados no esperados. http://www.cedip.cl/documentos/archivos/39.pdf
http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap06climaterio.pdf
6. Otros fármacos para el tratamiento de síntomas menopáusicos
Clonidina :
Es un agonista α-2 adrenérgico de acción central utilizado como antihipertensivo que reduce significativamente el número y la intensidad de los sofocos en mujeres menopáusicas, sin producir cambios significativos en la presión arterial o frecuencia cardiaca.
Administrada por vía oral o transdérmica, es eficaz en el tratamiento de los síntomas vasomotores.
Entre los efectos adversos de la clonidina se han descrito sequedad de boca, estreñimiento, somnolencia, mareo, fatiga o náuseas. La evidencia sobre estos efectos adversos, tanto a medio como a largo plazo, es insuficiente.
http://www.infodoctor.org/rafabravo/guiamenopausia.pdf
7. Tratamiento de la osteoporosis
El tratamiento con estrógenos previene la pérdida de masa ósea y reduce el riesgo de fractura en más del 50% si se inicia en el plazo de tres años tras la menopausia y se mantiene seis o más años.
Tratamiento de primera elección
Bifosfonatos:
Fármacos análogos a los pirofosfatos del hueso y resistentes al metabolismo por las fosfatasas, aprobados por la FDA para la prevención y tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. La molécula de bifosfonato está constituida por dos atomos de P y uno de C entre ambos, unión que no puede ser separada por ninguna enzima. Tiene una vida media muy corta, de una hora, .Una vez absorbido, 50% se elimina por el riñón y el 50% restante se liga al hueso. Una vez en el hueso, se une al mineral que se ha liberado por la acción de los osteoclastos, luego los osteoclastos, captan este mineral, junto con el bifosfonato que está unido y esta molécula puede persistir en este ciclo en el osteoclasto por mucho tiempo, lo que explica el por qué el efecto puede persistir aunque no se ingiera la droga. Dentro del osteoclasto el bifosfonato inhibe la difosfato sintetasa, una enzima que está en la vía metabólica del colesterol lo cual produce inactivación y apoptosis del osteoclasto, con lo cual disminuye la reabsorción ósea, aumentando la masa ósea entre un 11% a un 14% en períodos de 11 a 14 años.
En este grupo de moléculas se pueden distinguir los alendronatos y risedronatos. Ambas estructuras químicas son efectivas en reducir el riesgo de fractura en la menopáusica precoz y tardía, pero con recidiva de la osteoporosis una vez interrumpida la terapia. http://www.cedip.cl/documentos/archivos/39.pdf
Suplementos minerales de calcio:
Se administran sales como carbonato cálcico y fosfatos cálcicos o hidroxiapatita, para retrasar la resorción ósea con las comidas y se calcularan de forma que el aporte final asegure los 1500mg/día.
Vitamina D y análogos:
Habitualmente se recomienda un suplemento diario de vitamina D de 400UI-800UIdía, administrado en forma de calcitriol o de colecalciferol combinado con calcio para favorecer la absorción de éste. Su utilización en prevención está justificada cuando su aporte no esté asegurado con la dieta. Estos van de forma conjunta con los suplementos de calcio. En las mujeres con riesgo de osteoporosis se asociará a fármacos antirresortivos.
http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap06climaterio.pdf
Tratamientos alternativos
Calcitoninas:
Son un potente antiresortivo por acción directa sobre los osteoclastos y pueden ser útiles también como analgésico a corto plazo (menos de 3 meses) tras una fractura aguda o presenten riesgo de fractura osteoporotica. La dosis recomendada es de 200 UI/día vía nasal, que presenta menos efectos secundarios que la vía subcutánea. Indicados para las mujeres que no toleran los efectos secundarios de los estrógenos, o en las que está contraindicado el tratamiento con estos.
http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap06climaterio.pdf
Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos (SERM)
Raloxifeno:
Es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM), teniendo una acción agonista sobre el tejido óseo y el metabolismo del colesterol (descenso del colesterol total y LDL) pero no en el hipotálamo o sobre los tejidos uterino y mamario.
Está indicado en la mujer con osteoporosis pues aumenta la densidad mineral ósea, disminuye los marcadores de remodelado óseo y disminuye el riesgo de fracturas vertebrales.
La dosis es de 60 mg/día, administrado a cualquier hora del día sin depender de la comida. No tiene efecto sobre los síntomas vasomotores y su principal efecto secundario es el riesgo de presentar episodios tromboembólicos venosos, otros efectos secundarios son los sofocos y los calambres en las piernas.
http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap06climaterio.pdf
8. Tratamiento de la atrofia urogenital
Estrógenos: único tratamiento eficaz para revertir los síntomas. Restablecen el volumen del fluido vaginal y el pH ya que el estradiol interviene en le producción de fibroblastos en las mucosas transformando el endometrio.
Cremas vaginales hidratantes: que favorecen la recuperación de la flexibilidad y la elasticidad de la mucosa vaginal
Tratamiento fitoterapéutico
Dentro de los tratamientos paralelos a las terapias de reemplazo hormonal, se encuentran algunas plantas medicinales que pueden contribuir favorablemente a aliviar los trastornos propios de esta fase de la vida femenina. Las más significativas son el lúpulo, la salvia y, muy especialmente, las isoflavonas de la soja.
1) Lúpulo (Humulus lupulus)
La parte utilizada de esta planta son las inflorescencias femeninas o estróbilos (conos). Entre sus principios activos se encuentran resinas, aceites esenciales, principios estrogénicos, taninos y otros compuestos.
Los aceites esenciales le confieren una acción sedante, hipnótica y espasmolítica. Debido a ello, esta planta está indicada principalmente en caso de ansiedad, insomnio y nerviosismo. Pero además, el lúpulo presenta propiedades estrogénicas, por lo que su uso también es recomendable en los trastornos asociados al climaterio, sobre todo, en el tratamiento de los sofocos.
Se utiliza la droga pulverizada en infusiones, en extracto fluido o seco y la tintura.
El uso de esta planta está contraindicado en el embarazo, debido a la posibilidad de inducción de abortos espontáneos por su efecto estrogénico. Tampoco debe usarse en la lactancia, ya que los compuestos estrogénicos pueden acceder a la leche materna y producir efectos adversos en el lactante.
http://www.ceregumil.com/articulos/plantas_medicinales.pdf
2) Salvia (Salvia officinalis)
Las partes utilizadas de la planta son las hojas y las sumidades floridas. Contienen aceite esencial, triterpenos, diterpenos, flavonoides, ácidos fenólicos, taninos catéquicos y principios amargos. El aceite esencial presenta una acción estrogénica, antiséptica, eupéptica y antisudoral. Los flavonoides y ácidos fenólicos refuerzan la acción antiséptica y le confieren una acción colerética y espasmolítica. El uso de esta planta está indicado en caso de dispepsias, anorexia y sudoración asociada a la menopausia. Contraindicada durante el embarazo y la lactancia.
http://www.ceregumil.com/articulos/plantas_medicinales.pdf
3) Isoflavonas de soja (Glycine max, Fabaceae)
Las isoflavonas son fitoestrógenos que se encuentran de forma natural en las semillas de soja. Desde el punto de vista estructural y funcional los fitoestrógenos son similares al 17-β estradiol. Existen dos tipos de receptores estrogénicos, el α y el β, y en el caso de las isoflavonas parece que sus efectos biológicos dependen de su unión al receptor estrogénico β. Esto explicaría sus efectos beneficiosos a nivel del S.N.C, vasos sanguíneos, hueso y tracto genitourinario. Al no tener hipotéticamente acción sobre el receptor α evitarían la proliferación del tejido mamario.
La forma en la que ingerimos las isoflavonas es como glicósido de isoflavona y se rompe por la acción de bacterias en el intestino delgado para formar daidzeína, genisteína y gliciteína. La daidzeína puede formar, gracias a bacterias también, dos formas de isoflavonas: equol y Odesmetilangolensina. Los antibióticos pueden reducir la habilidad de las bacterias intestinales para convertir las isoflavonas en los compuestos antes mencionados y disminuir su acción, por lo tanto, no se recomienda el uso de antibióticos durante un tratamiento con isoflavonas.
Las isoflavonas, al tener una estructura similar al estradiol, se unen mayoritariamente a los receptores estrogénicos. Los efectos de la unión de las isoflavonas en los receptores producen un efecto menor que el del estradiol. Durante la menopausia la cantidad de estrógenos baja en el organismo y causa los síntomas típicos como son bochornos, insomnio, sudor por las noches, sequedad vaginal, dolores articulares, fatiga, molestias intestinales, entre otras. Las isoflavonas pueden desempeñar el mismo papel que los estrógenos, pero no con la misma intensidad, por lo tanto pueden ser efectivos para hacer menos severos estos síntomas tan molestos para las mujeres. La suplementación de la dieta con soja (35 g de isoflavonas administrados) se muestra eficaz al disminuir la incidencia de la sintomatología climatérica y, en especial, de los sofocos.
http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap06climaterio.pdf
http://www.ceregumil.com/articulos/plantas_medicinales.pdf
La única razón para indicar progestinas en la TRH es la protección endometrial en la paciente que conserva su útero. Si a una paciente con útero se le administran estrógenos sin progestinas, tiene un riesgo relativo (RR) de 2.4 en 1 a 2 años de tener un cáncer de endometrio y este riesgo llega de 8 a 10 veces después de los 10 años. Existen muchos tipos de progestinas con algunos matices discretos en cuanto a sus efectos. Lo que debemos pedir a una progestina para escogerla como parte de la TRH es:
a) Proporcionar protección endometrial con buen perfil de sangrado o amenorrea
b) Mínimo impacto metabólico (perfil lipídico, riesgo coronario)
c) Efecto neutral en el peso corporal
d) Mínimos efectos en el comportamiento (cambios de humor, disminución de la líbido)
e) Buena calidad de vida.
La THS exclusivamente a base de progestágenos se ha empleado para aliviar los síntomas vasomotores en mujeres obesas, ya que estas últimas poseen elevadas concentraciones circulantes de estrógenos libres, que se originan fundamentalmente en la grasa periférica por conversión de la androstendiona suprarrenal en estrona. Los más utilizados son:
- Progesterona micronizada.
Se puede usar por dos vías:
- ORAL: como TSH, se absorbe bien, con dosis de 100, 200 mg. Tienen una semivida muy corta y la cantidad de producto absorbido varia mucho de una mujer a otra.
- VAGINAL: es una buena alternativa a la vía oral, evita el paso hepático y mantiene unos niveles estables en plasma. Es aconsejable administrarla por la noche porque puede producir somnolencia.
4. Derivados de la Progesterona
Derivados Pregnano o Progesterona simil (17-hidroxiprogesterona C21) http://www.cedip.cl/documentos/archivos/39.pdf
- Acetato de Medroxiprogesterona (AMP):
Tiene efecto gestagénico, antiestrogénico y muy débilmente androgénico, con escaso efecto sobre el metabolismo lipídico y de los hidratos de carbono.
- Dihidrogesterona:
Se absorbe bien por vía oral. Tiene gran afinidad por los receptores de la progesterona, no tiene efecto androgénico y es antiestrogénico. No produce alteraciones metabólicas.
- Medrogestona:
Semejante a la dihidrogesterona pero con mayor potencia antiestrogénica. Pocos efectos metabólicos.
- Megestrol acetato
- Clormadinona acetato
- Ciproterona acetato
Derivados del 19 Norpregnano (19-norprogesterona)
5. Derivados de la Testosterona
Derivados etinilados de la progesterona o derivados de la 19 nortestosterona. http://www.cedip.cl/documentos/archivos/39.pdf
De primera generación: Estranos, por tener un cierto efecto estrogénico.
- Noretisterona. Se absorbe bien por vía oral, pero tiene efecto de primer paso hepático, por lo que sólo se usa el 50-60% de la dosis administrada. Produce un patrón lipídico desfavorable.
De segunda generación:
- Levonorgestrel. Tiene efectos metabólicos indeseables sobre los lípidos y los hidratos de carbono. Tiene un carácter androgénico.
De tercera generación:
- Desogestrel, Gestodeno, Norgestimato. Son más selectivos y potentes, con buena absorción y escasos efectos androgénicos.
Testosterona vía vaginal en tratamiento de la menopausia.
Esta indicado vía vaginal al 2 % en el tratamiento de la hipertrofia vulvar y otros trastornos postmenopáusicos. Se aplica dos o tres veces al día durante seis semanas o hasta que desaparezcan los síntomas. Posteriormente es suficiente aplicarlo dos veces por semana.
Tibolona:
Es un esteroide sintético derivado de la noretisterona. Actúa como gonadomimético. Predomina la actividad como progestágeno, con acción moderada estrogénica, gestagénica y leve como andrógeno. No tiene actividad biológica por si misma, sino a través de sus metabolitos.
Una vez absorvida es rápidamente metabolizada en la 3alfaHidroxiTibolona y la 3betaHidroxiTibolona, las cuales se pueden encontrar en forma inactiva, en formas sulfatadas. Hay un tercer elemento, que es el Delta4Isómero, que deriva de la Tibolona directamente o de los 3alfaHidroxiderivados.
Esta especialmente indicado en miomas o antecedentes de endometriosis. Frena la pérdida de masa ósea en mujeres posmenopáusicas. En la osteoporosis posmenopáusica establecida aumenta la DMO en la columna lumbar. Los efectos sobre la reducción de la incidencia de fracturas todavía no han sido demostrados.
Está indicada en las mujeres que además de riesgo de fracturas presentan trastornos vasomotores y/o sintomatología urogenital, además de mejorar el estado de ánimo y la libido por su actividad androgénica.
La dosis es de 2.5 mg/día vía oral y de forma continuada. Tiene la ventaja sobre los estrógenos en que produce sangrado, estos pueden ser un inconveniente debido a que pueden ser sangrados no esperados. http://www.cedip.cl/documentos/archivos/39.pdf
http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap06climaterio.pdf
6. Otros fármacos para el tratamiento de síntomas menopáusicos
Clonidina :
Es un agonista α-2 adrenérgico de acción central utilizado como antihipertensivo que reduce significativamente el número y la intensidad de los sofocos en mujeres menopáusicas, sin producir cambios significativos en la presión arterial o frecuencia cardiaca.
Administrada por vía oral o transdérmica, es eficaz en el tratamiento de los síntomas vasomotores.
Entre los efectos adversos de la clonidina se han descrito sequedad de boca, estreñimiento, somnolencia, mareo, fatiga o náuseas. La evidencia sobre estos efectos adversos, tanto a medio como a largo plazo, es insuficiente.
http://www.infodoctor.org/rafabravo/guiamenopausia.pdf
7. Tratamiento de la osteoporosis
El tratamiento con estrógenos previene la pérdida de masa ósea y reduce el riesgo de fractura en más del 50% si se inicia en el plazo de tres años tras la menopausia y se mantiene seis o más años.
Tratamiento de primera elección
Bifosfonatos:
Fármacos análogos a los pirofosfatos del hueso y resistentes al metabolismo por las fosfatasas, aprobados por la FDA para la prevención y tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. La molécula de bifosfonato está constituida por dos atomos de P y uno de C entre ambos, unión que no puede ser separada por ninguna enzima. Tiene una vida media muy corta, de una hora, .Una vez absorbido, 50% se elimina por el riñón y el 50% restante se liga al hueso. Una vez en el hueso, se une al mineral que se ha liberado por la acción de los osteoclastos, luego los osteoclastos, captan este mineral, junto con el bifosfonato que está unido y esta molécula puede persistir en este ciclo en el osteoclasto por mucho tiempo, lo que explica el por qué el efecto puede persistir aunque no se ingiera la droga. Dentro del osteoclasto el bifosfonato inhibe la difosfato sintetasa, una enzima que está en la vía metabólica del colesterol lo cual produce inactivación y apoptosis del osteoclasto, con lo cual disminuye la reabsorción ósea, aumentando la masa ósea entre un 11% a un 14% en períodos de 11 a 14 años.
En este grupo de moléculas se pueden distinguir los alendronatos y risedronatos. Ambas estructuras químicas son efectivas en reducir el riesgo de fractura en la menopáusica precoz y tardía, pero con recidiva de la osteoporosis una vez interrumpida la terapia. http://www.cedip.cl/documentos/archivos/39.pdf
Suplementos minerales de calcio:
Se administran sales como carbonato cálcico y fosfatos cálcicos o hidroxiapatita, para retrasar la resorción ósea con las comidas y se calcularan de forma que el aporte final asegure los 1500mg/día.
Vitamina D y análogos:
Habitualmente se recomienda un suplemento diario de vitamina D de 400UI-800UIdía, administrado en forma de calcitriol o de colecalciferol combinado con calcio para favorecer la absorción de éste. Su utilización en prevención está justificada cuando su aporte no esté asegurado con la dieta. Estos van de forma conjunta con los suplementos de calcio. En las mujeres con riesgo de osteoporosis se asociará a fármacos antirresortivos.
http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap06climaterio.pdf
Tratamientos alternativos
Calcitoninas:
Son un potente antiresortivo por acción directa sobre los osteoclastos y pueden ser útiles también como analgésico a corto plazo (menos de 3 meses) tras una fractura aguda o presenten riesgo de fractura osteoporotica. La dosis recomendada es de 200 UI/día vía nasal, que presenta menos efectos secundarios que la vía subcutánea. Indicados para las mujeres que no toleran los efectos secundarios de los estrógenos, o en las que está contraindicado el tratamiento con estos.
http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap06climaterio.pdf
Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos (SERM)
Raloxifeno:
Es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos (SERM), teniendo una acción agonista sobre el tejido óseo y el metabolismo del colesterol (descenso del colesterol total y LDL) pero no en el hipotálamo o sobre los tejidos uterino y mamario.
Está indicado en la mujer con osteoporosis pues aumenta la densidad mineral ósea, disminuye los marcadores de remodelado óseo y disminuye el riesgo de fracturas vertebrales.
La dosis es de 60 mg/día, administrado a cualquier hora del día sin depender de la comida. No tiene efecto sobre los síntomas vasomotores y su principal efecto secundario es el riesgo de presentar episodios tromboembólicos venosos, otros efectos secundarios son los sofocos y los calambres en las piernas.
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8. Tratamiento de la atrofia urogenital
Estrógenos: único tratamiento eficaz para revertir los síntomas. Restablecen el volumen del fluido vaginal y el pH ya que el estradiol interviene en le producción de fibroblastos en las mucosas transformando el endometrio.
Cremas vaginales hidratantes: que favorecen la recuperación de la flexibilidad y la elasticidad de la mucosa vaginal
Tratamiento fitoterapéutico
Dentro de los tratamientos paralelos a las terapias de reemplazo hormonal, se encuentran algunas plantas medicinales que pueden contribuir favorablemente a aliviar los trastornos propios de esta fase de la vida femenina. Las más significativas son el lúpulo, la salvia y, muy especialmente, las isoflavonas de la soja.
1) Lúpulo (Humulus lupulus)
La parte utilizada de esta planta son las inflorescencias femeninas o estróbilos (conos). Entre sus principios activos se encuentran resinas, aceites esenciales, principios estrogénicos, taninos y otros compuestos.
Los aceites esenciales le confieren una acción sedante, hipnótica y espasmolítica. Debido a ello, esta planta está indicada principalmente en caso de ansiedad, insomnio y nerviosismo. Pero además, el lúpulo presenta propiedades estrogénicas, por lo que su uso también es recomendable en los trastornos asociados al climaterio, sobre todo, en el tratamiento de los sofocos.
Se utiliza la droga pulverizada en infusiones, en extracto fluido o seco y la tintura.
El uso de esta planta está contraindicado en el embarazo, debido a la posibilidad de inducción de abortos espontáneos por su efecto estrogénico. Tampoco debe usarse en la lactancia, ya que los compuestos estrogénicos pueden acceder a la leche materna y producir efectos adversos en el lactante.
http://www.ceregumil.com/articulos/plantas_medicinales.pdf
2) Salvia (Salvia officinalis)
Las partes utilizadas de la planta son las hojas y las sumidades floridas. Contienen aceite esencial, triterpenos, diterpenos, flavonoides, ácidos fenólicos, taninos catéquicos y principios amargos. El aceite esencial presenta una acción estrogénica, antiséptica, eupéptica y antisudoral. Los flavonoides y ácidos fenólicos refuerzan la acción antiséptica y le confieren una acción colerética y espasmolítica. El uso de esta planta está indicado en caso de dispepsias, anorexia y sudoración asociada a la menopausia. Contraindicada durante el embarazo y la lactancia.
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3) Isoflavonas de soja (Glycine max, Fabaceae)
Las isoflavonas son fitoestrógenos que se encuentran de forma natural en las semillas de soja. Desde el punto de vista estructural y funcional los fitoestrógenos son similares al 17-β estradiol. Existen dos tipos de receptores estrogénicos, el α y el β, y en el caso de las isoflavonas parece que sus efectos biológicos dependen de su unión al receptor estrogénico β. Esto explicaría sus efectos beneficiosos a nivel del S.N.C, vasos sanguíneos, hueso y tracto genitourinario. Al no tener hipotéticamente acción sobre el receptor α evitarían la proliferación del tejido mamario.
La forma en la que ingerimos las isoflavonas es como glicósido de isoflavona y se rompe por la acción de bacterias en el intestino delgado para formar daidzeína, genisteína y gliciteína. La daidzeína puede formar, gracias a bacterias también, dos formas de isoflavonas: equol y Odesmetilangolensina. Los antibióticos pueden reducir la habilidad de las bacterias intestinales para convertir las isoflavonas en los compuestos antes mencionados y disminuir su acción, por lo tanto, no se recomienda el uso de antibióticos durante un tratamiento con isoflavonas.
Las isoflavonas, al tener una estructura similar al estradiol, se unen mayoritariamente a los receptores estrogénicos. Los efectos de la unión de las isoflavonas en los receptores producen un efecto menor que el del estradiol. Durante la menopausia la cantidad de estrógenos baja en el organismo y causa los síntomas típicos como son bochornos, insomnio, sudor por las noches, sequedad vaginal, dolores articulares, fatiga, molestias intestinales, entre otras. Las isoflavonas pueden desempeñar el mismo papel que los estrógenos, pero no con la misma intensidad, por lo tanto pueden ser efectivos para hacer menos severos estos síntomas tan molestos para las mujeres. La suplementación de la dieta con soja (35 g de isoflavonas administrados) se muestra eficaz al disminuir la incidencia de la sintomatología climatérica y, en especial, de los sofocos.
http://www.san.gva.es/docs/dac/guiasap06climaterio.pdf
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