Desde el nacimiento ocurre el crecimiento de múltiples folículos los cuales llegan a la atresia debido a la falta de niveles adecuados de la hormona folículo estimulante (FSH). Con la pubertad, mensualmente, de los múltiples folículos que crecen, uno de ellos llega a madurar completamente, mientras que el resto de folículos que empezaron a crecer se atresian. Esta atresia folicular ocurre en la niñez, durante el embarazo, y el uso de contraceptivos, y de la velocidad con que ocurra la atresia folicular se va a determinar el inicio de la menopausia.
Durante la menopausia, el organismo de una mujer comienza lentamente a producir una menor cantidad de las hormonas estrógeno y progesterona. Se considera que una mujer ha entrado a la menopausia cuando no ha tenido un período por 12 meses seguidos, y no existen otras causas para este cambio. Al acercarse a la menopausia, puede tener síntomas de los cambios por los que está pasando su organismo.
No existe consenso respecto a los límites que existen entre los ya conocidos períodos de la pre menopausia, perimenopausia y post menopausia. Algunos hablan de períodos más pequeños y difíciles de definir como transición precoz y transición tardía a la menopausia, basado en criterios clínicos que consideran las características de los ciclos y duración de la amenorrea.
La pre menopausia básicamente se caracterizaría irregularidades en los ciclos, con un mínimo de 1 a 2 ciclos alterados en más de 7 días de diferencia en cuanto a su duración en un año. En este período existe una correlación con descensos de inhibina B (La Inhibina es un péptido producido por las células de la granulosa del ovario que inhibe a la FSH, pero no a la LH) y aumento discreto, pero significativo de la FSH y de la LH. La FSH por ser de origen hipofisiaria, es un marcador indirecto de la falla ovárica y sus niveles tienen variaciones importantes. Existe también la hormona antimulleriana que es producida por los folículos más iniciales que se ha demostrado ser más sensible y con menos variabilidad en sus niveles que la FSH, correlacionándose mejor con el envejecimiento ovárico y la menopausia. El estradiol, la testosterona y la dehidroepiandrosterona no se alteran significativamente en la premenopausia.
La perimenopausia se refiere al periodo transitorio de tiempo antes de que la menstruación cese. Durante la perimenopausia desciende el número de ciclos ovulatorios, que se hacen irregulares, alternando ciclos ovulatorios con otros que son anovulatorios.
Hay aumento de gonadotrofinas, persistiendo más alta la FHS que la LH. Los niveles de estrógenos son muy variables. La inhibina va descendiendo en esta etapa y se puede considerar como uno de los marcadores más fiables del número de folículos restantes.
La Postmenopausia es el periodo que transcurre desde la última regla. Durante esta etapa no hay producción hormonal por parte de los folículos, por lo que los niveles de estradiol y progesterona son casi inapreciables. También disminuye mucho la androstendiona de origen folicular; pero en el estroma ovárico se sigue produciendo la misma cantidad de testosterona y parte de la androstendiona circulante, por lo que se modifica el cociente entre estrógenos/ andrógenos y se pueden manifestar signos de hirsutismo.
Los niveles de FSH, que han ido aumentando en la premenopausia, ascienden tras el agotamiento folicular, y se estabilizan al año de la postmenopausia. La LH aunque en las fases previas podía estar elevada, su ascenso significativo coincide con el cese de la función ovárica y se estabiliza en los primeros meses tras la menopausia.
Transición menopáusica: Periodo que precede a la última regla cuando la variabilidad en el ciclo se ve aumentada (se inician los síntomas biológicos, endocrinos y clínicos de aproximación a la menopausia).
Climaterio: Proviene del griego "climacter", que significa escalera, y es una etapa del desarrollo humano que marca la transición entre la edad adulta y la vejez. Es la fase de la vida de la mujer que marca la transición de la etapa fértil al estado no reproductor. Esta fase engloba la perimenopausia y se extiende hasta después de ella. Por lo tanto, podemos dividir al climaterio de la siguiente manera: siendo los primeros diez años, (35 a 45) el climaterio temprano; los segundos diez (45 a 55) el climaterio perimenopáusico, y los últimos diez (55 a 65) el climaterio tardío.Cuando esta etapa se asocia con sintomatología puede utilizarse el término “síndrome climatérico”.
A estos últimos conceptos que son muy claros y de aplicación práctica, se puede agregar la medición de los niveles de FSH, considerándose un límite de 40 U.I/L para considerar a una mujer como menopáusica. Este es un elemento práctico a considerar cuando queremos suspender el método anticonceptivo en una mujer que todavía tiene ciclos irregulares, dándonos una razonable seguridad que no va a quedar embarazada.Aunque la cantidad de estrógenos secretada por los ovarios después de la menopausia es muy baja, todas las mujeres siguen teniendo concentraciones perceptibles de estradiol y estrona durante la vida. Antes de la menopausia las concentraciones de estradiol varían entre 50 y 300 pg/ml y aún con el cese de la función ovárica estos niveles se pueden mantener hasta en 100 pg/ml. Esto se debe a que hay capacidad en los tejidos periféricos (músculo y grasa subcutánea) de aromatizar la androstenediona producida por ovarios y suprarrenales. Por esta razón, las mujeres obesas tienen cifras más elevadas de estrógenos que la delgada, sin embargo, tienen mayor protección de osteoporosis, pero no de bochornos respecto la mujer de bajo peso o peso normal.
Además existen otras causas de menopausia como veremos a continuación:
Menopausia prematura también llamada falla ovárica prematura, es aquella que ocurre antes de los 40 años. Marca un hito en la vida de la mujer, su salud, bienestar personal, su sexualidad y todas sus metas en la vida se pueden ver afectados. Como estas mujeres tienen todas las alteraciones orgánicas y psicológicas mucho antes que una mujer con menopausia fisiológica, son más lábiles a complicaciones como enfermedad cardiovascular, AVE, osteoporosis, etc. Quizás más profundo, permanente o definitivo es el daño cuando se trata de mujeres muy jóvenes o niñas menores de 20 años que han sufrido la pérdida de sus ovarios o de su funcionalidad por cáncer, con impacto importante en su esfera sexual e incluso en su identidad sexual.
Se pueden distinguir tres tipos de falla prematura ovárica:
1) Falla prematura ovárica espontánea, que puede tener cuatro causas importantes:
a) Idiopáticas (que afectan al 1 a 7% de las mujeres menores de 40 años)
b) Genéticas
c) Autoinmune (lupus, artritis reumatoide)
d) Asociadas a enfermedades crónicas (Insuficiencia renal crónica, cirrosis biliar primaria).
2) Falla prematura ovárica de causa médico-quirúrgica benigna: Endometriosis.
3) Falla prematura ovárica de causa médico quirúrgica maligna: Disgerminoma bilateral, Ooforectomía bilateral por cáncer, quimioterapia y/o radioterapia pelviana.
Hay un tercio de pacientes en las que no se logra determinar la causa.
El impacto que produce una menopausia prematura en mujeres entre 20 a 49 años es el doble que el de una mujer entre 50 a 70 años (43% vs. 24%).
En este grupo de mujeres jóvenes, a pesar que la TRH (Terapia de reemplazo hormonal) es la herramienta terapéutica principal, se tiene poca experiencia en lo que respecta a eventuales efectos secundarios, especialmente en las de menor edad.
Menopausia Quirúrgica. Actualmente es muy frecuente la extirpación de los ovarios en histerectomías por patología benigna, se estima que entre los 45 y 65 años un 78% de las mujeres han sufrido ooforectomía (OOF).
A pesar que la tendencia de extirpar los ovarios se ha mantenido por mucho tiempo, han aparecido revisiones que no aconsejan extirpar los ovarios sino desde los 65 años, puesto que la sobrevida a los 80 años en las mujeres en las cuales se practica la OOF es menor que en las que se les conserva los ovarios a lo que se agrega que la histerectomía pero se tiene un discreto factor protector de cáncer ovárico. En el seguimiento hasta los 80 años en el grupo de mujeres con OOF hay más mujeres muertas por fractura de pelvis y por cardiopatía coronaria, menos mujeres muertas por cáncer de ovario y no se observa un impacto importante en cáncer de mama. Dicho de otra manera, la mortalidad a los 80 años es mucho mayor para las pacientes en las que se ha realizado la OOF antes de los 65 años que después de esta edad. Cuando la OOF se realiza después de los 65 años, desde ese momento y hasta los 80 años la mortalidad en la que no tiene ovarios y la que los conserva es la misma, sugiriéndose ese límite de edad desde el cual se pueden extirpar los ovarios durante la cirugía.
Por otra parte, la calidad de vida de la mujer en la que se conserva los ovarios es mucho mejor, debido a que los ovarios después de la menopausia natural siguen produciendo testosterona (que mejora o mantiene la libido, entre otros efectos) y androstenediona, ambas son sustrato para conversión periférica de estrona y estradiol.La mujer menopáusica natural o fisiológica va incrementando progresivamente los niveles de testosterona hasta estabilizarse a los 70-79 años, en cambio, la mujer ooforectomizada mantiene niveles bajos de testosterona durante todo momento después de extraer los ovarios y ello se mantiene en el tiempo, con una reducción de por lo menos un 40% de la testosterona libre. En lo que existe consenso respecto a realizar OOF profiláctica alrededor de los 45 años es en aquellas mujeres con factores de riesgo de cáncer de ovario.
